В государственное казенное
                                            учреждение Ярославской области
                                            "Единый центр социальных выплат
                                            Ярославской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о назначении компенсации расходов на присмотр и уход
             за детьми, осваивающими образовательные программы
                          дошкольного образования

    Прошу  назначить мне компенсацию расходов на присмотр и уход за детьми,
осваивающими образовательные программы дошкольного образования.

1. Сведения о заявителе	
1.1. Основные сведения	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Пол		
Гражданство		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место рождения		
Семейное положение (никогда не состоял (не состояла) в браке, состою в браке, в разводе, вдовец (вдова))		
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации		
Адрес места жительства по месту пребывания (при наличии)		
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1>		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган записи актов гражданского состояния, которым составлена актовая запись)	
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2>		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган записи актов гражданского состояния, которым составлена актовая запись)	
		
	(Ф.И.О. умершего)	
		
	(дата смерти)	
Реквизиты удостоверения многодетной семьи (дата выдачи, кем выдано, срок действия)		
1.2. Сведения о получаемых доходах заявителя (в случае заполнения сведений о выданном удостоверении многодетной семьи дальнейшее заполнение заявления продолжается с раздела 2)	
Основное место работы		
Место работы по совместительству (при наличии)		
Наличие сведений о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, с представлением справки с места работы второго родителя/справки из Федеральной службы судебных приставов/нотариального соглашения об уплате алиментов на содержание ребенка	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Обучение в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения с представлением справки о получении стипендии за расчетный период и сроках обучения	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о доходах (пенсии), полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, с представлением справки с места работы (назначения пенсии) (в случае если заявитель является сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации))	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о доходах от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходах от осуществления частной практики с представлением подтверждающих документов <3>	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о прохождении заявителем или членами его семьи военной службы по призыву в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о доходах, полученных заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
1.3. Дополнительные сведения	
Освобождение из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание)	
Контактные данные заявителя (номер телефона, адрес электронной почты)		
2. Сведения о супруге заявителя <4>	
2.1. Основные сведения	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Гражданство		
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Место рождения		
2.2. Сведения о получаемых доходах заявителя (в случае заполнения сведений о выданном удостоверении многодетной семьи заполнение заявления продолжается с раздела 3)	
Основное место работы		
Место работы по совместительству (при наличии)		
Наличие сведений о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, с представлением справки с места работы второго родителя/ справки из Федеральной службы судебных приставов/ нотариального соглашения об уплате алиментов на содержание ребенка	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Обучение в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения с представлением справки о получении стипендии за расчетный период и сроках обучения	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о доходах (пенсии), полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, с представлением справки с места работы (назначения пенсии) (в случае если заявитель является сотрудником учреждений и органов уголовно-исполнительной системы Российской Федерации, органов федеральной службы безопасности, органов государственной охраны Российской Федерации, органов внутренних дел и других органов, в которых законодательством Российской Федерации предусмотрено прохождение федеральной государственной службы, связанной с правоохранительной деятельностью (за исключением военнослужащих, граждан, пребывающих в добровольческих формированиях, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации, органов принудительного исполнения Российской Федерации, таможенных органов Российской Федерации, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации))	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о доходах от осуществления предпринимательской деятельности, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и доходах от осуществления частной практики с представлением подтверждающих документов <3>	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о прохождении заявителем или членами его семьи военной службы по призыву в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, а также о статусе военнослужащего, обучающегося в военной профессиональной образовательной организации и военной образовательной организации высшего образования и не заключившего контракт о прохождении военной службы	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Наличие сведений о доходах, полученных заявителем или членами его семьи за пределами Российской Федерации	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Основное место работы		
2.3. Дополнительные сведения	
Освобождение из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи	да/нет
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)	
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
Супруг (супруга) отбывает наказание в виде лишения свободы	да/нет
(нужное подчеркнуть)
_______________________________
(субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывает наказание)	
3. Сведения о детях заявителя <5>	
3.1. Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность	
Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, в которой ребенок осваивает образовательную программу дошкольного образования		
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Гражданство		
Реквизиты актовой записи о рождении (при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства представляются заявителем самостоятельно)		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган записи актов гражданского состояния, которым составлена актовая запись)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации		
Адрес места жительства по месту временной регистрации (при наличии)		
На ребенка назначено ежемесячное пособие в связи с рождением и воспитанием ребенка в Фонде пенсионного и социального страхования Российской Федерации	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
3.2. Сведения о детях заявителя	
Фамилия		
Имя		
Отчество (при наличии)		
Страховой номер индивидуального лицевого счета		
Гражданство		
Реквизиты актовой записи о рождении (при регистрации акта гражданского состояния компетентным органом иностранного государства по законам соответствующего иностранного государства представляются заявителем самостоятельно)		
	(номер актовой записи)	
		
	(дата составления актовой записи)	
		
	(орган записи актов гражданского состояния, которым составлена актовая запись)	
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)		
Дата рождения (дд.мм.гггг)		
Обучение в общеобразовательном учреждении	да/нет
(нужное подчеркнуть)
______________________________
(номер школы, класс, учебный год)	
Заявитель является для ребенка	родителем/опекуном
(нужное подчеркнуть)	
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации		
Адрес места жительства по месту временной регистрации (при наличии)		
Обучение в образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения с представлением справки о получении стипендии за расчетный период и сроках обучения	да/нет
(нужное подчеркнуть)	
4. Информация о кредитной организации для осуществления выплаты компенсации расходов на присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования	
Наименование кредитной организации		
Банковский идентификационный код кредитной организации		
Номер счета заявителя		
5. Способ направления результата рассмотрения заявления	
Результат рассмотрения заявления прошу предоставить	 при личном обращении в отдел по работе с клиентами (клиентскую службу) государственного казенного учреждения Ярославской области "Единый центр социальных выплат Ярославской области"
 при личном обращении в государственное автономное учреждение Ярославской области "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг"
 путем направления через организацию федеральной почтовой связи на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
 в личный кабинет в федеральной государственной информационной системе "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)"
 другому законному представителю несовершеннолетнего:	
фамилия		
имя		
отчество (при наличии)		
дата рождения		
наименование документа, удостоверяющего личность		
серия документа, удостоверяющего личность		орган, выдавший документ, удостоверяющий личность		
номер документа, удостоверяющего личность				
код подразделения органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность		дата выдачи документа, удостоверяющего личность		
6. Согласие на продление выплаты компенсации расходов на присмотр и уход за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного образования	
Я, __________________________________________________________,
          (фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие государственному казенному учреждению Ярославской
области "Единый центр социальных выплат Ярославской области"
на продление выплаты компенсации расходов на присмотр и уход
за детьми, осваивающими образовательные программы дошкольного
образования в беззаявительном порядке.

__________________   _______________
      (дата)            (подпись)	

--------------------------------
<1> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если в графе "Семейное положение" заявитель указал статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если в графе "Семейное положение" заявитель указал статусы "состою в браке", "вдовец (вдова)".
<2> Указываются в случае, если в графе "Семейное положение" заявитель указал статус "вдовец (вдова)".
<3> Заявитель с целью уточнения среднедушевого дохода семьи вправе представить документы, подтверждающие:
- сумму дохода от занятий предпринимательской деятельностью, включая доходы, полученные в результате деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе созданного без образования юридического лица, и дохода от осуществления частной практики в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, с представлением подтверждающих документов (книга расходов и доходов, патент, налоговая декларация, выписка из лицевого счета);
- сумму дохода по договорам авторского заказа в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи;
- сумму дохода за вычетом расходов от деятельности с применением упрощенной системы налогообложения (если гражданин выбрал в качестве объекта налогообложения доходы), системы налогообложения в виде единого налога на вмененный доход для отдельных видов деятельности, патентной системы налогообложения в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, с представлением подтверждающих документов (книга расходов и доходов, патент, налоговая декларация, выписка из лицевого счета).
<4> Заполняется в случае, если в графе "Семейное положение" заявитель указал статус "состою в браке".
<5> Заполняется на каждого ребенка, входящего в состав семьи, в отдельности.

Дата "___" ___________ 20___ г.      Подпись заявителя _________________